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2025年07月17日
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日前，國家醫(yī)保局部署在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”。長春、唐山、烏魯木齊等多地也陸續(xù)公布打擊欺詐騙取醫(yī)保行為專項檢查結(jié)果。
“新華視點”記者采訪發(fā)現(xiàn)，在有些地方，被檢查的公立醫(yī)院違規(guī)率超八成，違規(guī)名單中不乏公立三甲醫(yī)院，有的醫(yī)院違規(guī)屢查屢犯。一些醫(yī)院騙保手段花樣翻新，出現(xiàn)各種“升級版”。
有的地方醫(yī)院違規(guī)比例高，一些公立醫(yī)院參與套取醫(yī)保基金
近期公布的專項檢查結(jié)果顯示，一些地方違規(guī)醫(yī)院數(shù)量大、占比高。
唐山市醫(yī)保局通報“２０１８公立醫(yī)院專項檢查行動”情況，該市本級２４家公立醫(yī)院中２０家存在醫(yī)保違規(guī)問題，違規(guī)率超過八成；烏魯木齊市人社局通報，４１家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理；長春市人社局專項檢查了１１６６家醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)，其中７６１家定點服務(wù)機構(gòu)存在違規(guī)行為。
記者注意到，不僅民營醫(yī)院，一些公立三甲醫(yī)院也存在違規(guī)行為。長春市內(nèi)不少公立三甲醫(yī)院和知名民營醫(yī)院都在處罰名單內(nèi)：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院、長春市中心醫(yī)院、長春拜博口腔醫(yī)療管理有限公司凈月口腔門診部等機構(gòu)，分別被處以拒付違規(guī)費用、扣除年度考評分數(shù)、責(zé)令整改等不同程度的處罰。
有的醫(yī)院屢查屢犯。例如，吉林新華醫(yī)院在今年檢查中被發(fā)現(xiàn)違規(guī)，而在２０１３年的專項檢查中，這家醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)過掛床住院的醫(yī)保騙保行為。
各地專項檢查顯示，不少違規(guī)醫(yī)院涉及金額較大。長春市７６１家醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)金額達１０００余萬元，四川１１家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)保基金５４００余萬元。
揭騙保套路：虛構(gòu)病例、過度醫(yī)療、掛床騙保
記者在四川、吉林、湖南等多地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前騙保手段出現(xiàn)各種“升級版”。
——虛構(gòu)支出、偽造病歷是常用花招，甚至半公開集體造假。
“比如抽血一項，雖然沒有實施，但在費用支出欄里扣取了費用。”今年７月，湖南瀘溪縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長帶著１２萬余元現(xiàn)金，主動向縣紀(jì)委監(jiān)委交代了自己醫(yī)院虛報套取醫(yī)保資金的行為。
鞍山市某醫(yī)院原院長李某在職期間，以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費等，騙取醫(yī)療保險金。近期，遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出終審判決，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑１０年，并處罰金１０萬元。
——過度醫(yī)療、誘導(dǎo)性看病，患者、醫(yī)保“兩頭騙”。今年６月，湖北咸寧市就曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例：湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子，盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。該公司安插３名員工同時在咸安區(qū)６家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用免費檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進行過度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)保卡報銷套取醫(yī)保基金，致使衛(wèi)生院報銷費用增長２００多倍。
目前，多地出現(xiàn)專門針對高齡老人的騙保案例。記者了解到，現(xiàn)在有的醫(yī)院、診所為了騙保，以免費體檢、義診等名義把一些高齡老人騙到醫(yī)院，聲稱他們身體有各種問題，然后隨便開點藥給這些老人，再利用老人的醫(yī)保卡虛構(gòu)病歷，套取醫(yī)保基金。這種方式隱蔽性強，難以發(fā)現(xiàn)和查處。
——有的地方掛床騙保成風(fēng)，幾乎成為行業(yè)“潛規(guī)則”。“近期，我們對一家醫(yī)療機構(gòu)實施遠程查房，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有24人存在掛床騙保行為。” 湘潭市人力資源與社會保障局醫(yī)療生育保險科科長章奮強介紹，在檢查時，發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)療機構(gòu)登記住院的病人不少，但病房里卻見不到幾個人，原來是醫(yī)院和病人“聯(lián)合”在醫(yī)院登記住院，通過空掛床位套取醫(yī)保資金。
章奮強告訴記者，湘潭市２０１８年以來開展了專項督查行動，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院掛床騙保行為成風(fēng)。
加快建立基金監(jiān)管長效機制，可應(yīng)用大數(shù)據(jù)動態(tài)審核
多地一些基層醫(yī)保局工作人員告訴記者，職工醫(yī)保監(jiān)管主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，缺乏法律政策依據(jù)，監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議，由于違規(guī)成本低，一些醫(yī)院屢查屢犯。專家建議，應(yīng)完善社保領(lǐng)域失信行為懲戒政策，對欺詐騙保形成有力震懾，同時加快建立基金監(jiān)管長效機制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法。
針對醫(yī)院和病人數(shù)量大、監(jiān)管機構(gòu)力量不足的問題，專家建議，可利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，加強動態(tài)監(jiān)管，對數(shù)據(jù)預(yù)警做好防范。吉林大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副教授丁肇勇說，當(dāng)前亟待健全監(jiān)管機制，推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，實行全過程監(jiān)管，提高違規(guī)識別能力。
記者了解到，從２０１４年起，成都就試點了醫(yī)療保險智能輔助審核信息系統(tǒng)，同樣審核一份醫(yī)療費用單據(jù)，要篩出疑點，人工審核平均需要２０分鐘，而智能審核不到１分鐘。
西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院社會保障系主任丁少群認為，當(dāng)前醫(yī)保部門監(jiān)管人手嚴重不足，應(yīng)當(dāng)引入更多專業(yè)人才，加強醫(yī)保基金監(jiān)管團隊建設(shè)，充實監(jiān)管力量。（參與采寫記者：趙丹丹）
