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2025年07月18日
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突發(fā)疫情時確保醫(yī)療機構(gòu)先救治后收費、支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)模式發(fā)展、治理高值醫(yī)用耗材價格虛高……日前，《中共中央 國務(wù)院 關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對外公布，這份重磅文件為醫(yī)保制度改革的多個領(lǐng)域規(guī)劃出具體路徑。
——完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制
新冠肺炎疫情的發(fā)生，考驗著面對突發(fā)情況時醫(yī)療保障體系的靈活性。
此次公布的《意見》中就將“完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制”列為一項重要內(nèi)容。
《意見》提出，在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。
此外，《意見》中也明確，要探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
——支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展
近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)為民眾提供了更多就診方式的選擇。患者對網(wǎng)上就診的需求與接受度也在提高。
上述《意見》也提出，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。
同時，《意見》也強調(diào)了，要加強區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進資源共享利用，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。
——推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費
“持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革”也是本次公布的《意見》中一項重要內(nèi)容。
《意見》強調(diào)，要大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。
此外，《意見》還明確，要探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機制。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。
——治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高
保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)，也是深化醫(yī)療保障制度改革的核心任務(wù)之一。
此前，國家組織藥品集中采購等一系列措施成效顯著。而此次公布的《意見》中明確，要深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。
《意見》強調(diào)，要堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。
在完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制方面，《意見》明確，要建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，建立全國交易價格信息共享機制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。
此外，要完善醫(yī)療服務(wù)項目準入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。
——建立醫(yī)療保障信用體系 守好群眾“保命錢”
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，因此，要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。
《意見》強調(diào)，要依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。
在懲戒措施方面，《意見》中還提出，要建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。
在完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式領(lǐng)域，《意見》提出要建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。
此外，要完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)保基金績效評價體系。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。
