《瞭望》：中國醫(yī)改的基層突破
時間：2012-01-06 16:29:25
來源：瞭望新聞周刊
“基層醫(yī)改的成功突破不僅使基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的面貌發(fā)生了巨大變化，而且對醫(yī)改全局產(chǎn)生了重要影響。”
面對醫(yī)改這樣一道世界性難題，57歲的孫志剛似乎胸有成竹：“我對醫(yī)改取得成功是有信心的。”
孫志剛，河南滎陽人，2010年末調(diào)任國家發(fā)展改革委員會（下稱發(fā)改委）副主任，2011年2月兼任國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任（下稱醫(yī)改辦主任）。
此番履新，是一次充滿期待的轉(zhuǎn)身——既是孫志剛個人“京官”生涯的肇始，亦因其肩負(fù)的新醫(yī)改使命意味深長。
孫志剛此前的職務(wù)是安徽省委常委、常務(wù)副省長。有輿論認(rèn)為，從安徽步入發(fā)改委，孫志剛依靠的是安徽醫(yī)改的不俗業(yè)績——他操刀的安徽醫(yī)改得到國務(wù)院醫(yī)改辦認(rèn)可，以“安徽模式”、“安徽經(jīng)驗(yàn)”名動天下。
觀察孫志剛出任醫(yī)改辦主任后的活動，“赴××調(diào)研醫(yī)改工作”的字樣頻繁出現(xiàn)。幾乎每月一“赴”，甚至幾“赴”的頻率，使他的足跡在不足一年的時間里，已經(jīng)遍及黑龍江、湖南、西藏、福建等28個省區(qū)市，并赴德、法、英三國重點(diǎn)考察公立醫(yī)院改革及藥品生產(chǎn)流通情況。
地方工作積累的經(jīng)驗(yàn)、基層調(diào)研獲得的認(rèn)識，使孫志剛堅(jiān)信：“從基層醫(yī)改入手，把整個醫(yī)改引向深入，是統(tǒng)籌考慮各方面因素后做出的戰(zhàn)略選擇。”
那么，圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的既定方針，中國醫(yī)改一年來成效如何？基層醫(yī)改的成功突破又將對醫(yī)改全局有何影響？圍繞這些問題，孫志剛回答了本刊記者提問。
“動體制、建機(jī)制”
《瞭望》：中國新一輪醫(yī)改為何選擇基層作為突破口？
孫志剛：目前全國有5萬多家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接面向廣大人民群眾，在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。基層醫(yī)改是保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的客觀需要。保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制是深化醫(yī)改的基本原則。
《瞭望》：基層醫(yī)改主要內(nèi)容是什么？
孫志剛：推進(jìn)基層改革，建立新的運(yùn)行機(jī)制，涉及到方方面面，但以下五個方面不可或缺，是基層醫(yī)改的重要內(nèi)容。
一是建立公益性的管理體制。這是基層改革的根本出發(fā)點(diǎn)。在基層舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，這是人民政府義不容辭的職責(zé)。政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營利性的公益性事業(yè)單位，舉辦費(fèi)用和發(fā)展費(fèi)用由政府負(fù)責(zé)，運(yùn)行費(fèi)用通過服務(wù)收費(fèi)和多渠道補(bǔ)償承擔(dān)。同時，改革編制管理，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能和實(shí)際工作量核編定崗，實(shí)行動態(tài)調(diào)整，做到定編定崗不定人，固定的編制流動的人，編制數(shù)只作為聘用人員和核定收支以及確定政府補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。
二是建立競爭性的用人機(jī)制。這是確保基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的根本保障。推進(jìn)人事制度改革，破除身份界限，實(shí)施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進(jìn)能出”的用人新機(jī)制。首先要選好院長，進(jìn)行公開公平競爭，擇優(yōu)聘任，并實(shí)行任期目標(biāo)責(zé)任制。對醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)崗位的要求，在核定資質(zhì)后，實(shí)行競爭上崗、全員聘用。對不具備從醫(yī)資質(zhì)的人員，進(jìn)行合理分流，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。對落聘人員的分流安置要做到穩(wěn)妥細(xì)致，以人為本，友情操作，確保社會穩(wěn)定。
三是建立激勵性的分配機(jī)制。這是增強(qiáng)基層活力的重要舉措。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動態(tài)管理的考核機(jī)制，考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤。對基層醫(yī)務(wù)人員，首先要保障總體收入不降低。實(shí)行按崗定酬，按工作業(yè)績?nèi)〕辏芽己私Y(jié)果與個人收入掛鉤，向一線人員、骨干人員傾斜，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制。
四是建立規(guī)范性的藥品采購機(jī)制。這是實(shí)施基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國務(wù)院制定了新的招標(biāo)采購辦法，推出了招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等創(chuàng)新舉措。這不僅僅是采購模式的變化，也是對藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品供應(yīng)配送模式、政府監(jiān)管模式的一場深刻變革。
五是建立長效性的補(bǔ)償機(jī)制。這是建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制的基礎(chǔ)。要落實(shí)好財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助和收支差額的兜底作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展經(jīng)費(fèi)由政府負(fù)責(zé)，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的原則，對差額部分按時足額補(bǔ)助。同時，發(fā)揮醫(yī)保支付的重要補(bǔ)償作用，調(diào)整基層機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
《瞭望》：你會如何評價基層醫(yī)改的價值？
孫志剛：醫(yī)改啟動實(shí)施兩年多來，在黨中央、國務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過各方不懈努力，五項(xiàng)重點(diǎn)改革都取得了明顯進(jìn)展和初步成效。其中，基層醫(yī)改在動體制、建機(jī)制改革方面取得了重大突破，是整個醫(yī)改中的一大亮點(diǎn)，突出表現(xiàn)在基層醫(yī)改回答并解決了三個關(guān)鍵性問題，探索了較為清晰的改革路徑。
第一，抓住了基層醫(yī)改的主要癥結(jié)。“以藥補(bǔ)醫(yī)”滲透到醫(yī)藥衛(wèi)生體系方方面面，是導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性缺失的主要原因，也是當(dāng)前深化醫(yī)改需要破解的主要矛盾。這種機(jī)制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以逐利為導(dǎo)向，與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)形成利益共同體，助推了藥價虛高，加重了群眾負(fù)擔(dān)，同時導(dǎo)致藥品濫用，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)敗壞，醫(yī)患關(guān)系緊繃，醫(yī)保效果攤薄。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接面向廣大人民群眾，在基層首先破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，可以讓人民群眾盡快得到實(shí)惠。
第二，明確了基層醫(yī)改的方向。基層綜合改革首要目標(biāo)是使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的服務(wù)，這是新機(jī)制建設(shè)的核心。其次就是要立足保基本，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主，當(dāng)好健康“守門人”，這是新機(jī)制建設(shè)的基本要求。同時，要有助于提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，通過改革形成既有激勵、又有約束，既不片面追求利潤、又不出現(xiàn)吃大鍋飯的運(yùn)行機(jī)制，這是新機(jī)制高效運(yùn)行的內(nèi)在動力。再就是著眼可持續(xù)，形成穩(wěn)定的投入保障機(jī)制，確保基層機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行，這是新機(jī)制建設(shè)的基礎(chǔ)。
第三，找到了基層醫(yī)改的抓手。“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制運(yùn)行了幾十年，錯綜復(fù)雜，根深蒂固，破除這個舊機(jī)制要選好突破口，設(shè)計(jì)科學(xué)的轉(zhuǎn)換路徑，使新舊機(jī)制實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)對接。推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，這是實(shí)現(xiàn)新舊機(jī)制轉(zhuǎn)換的基本要求，也是重要抓手。做好這項(xiàng)改革，必須推進(jìn)“財(cái)政投入、藥品招標(biāo)采購、人事收入分配、創(chuàng)新內(nèi)部管理、嚴(yán)格外部監(jiān)管、完善醫(yī)保支付方式、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”等改革。同時，在推進(jìn)新舊機(jī)制轉(zhuǎn)換過程中，要把握節(jié)奏，既要積極穩(wěn)妥，又要加快推進(jìn)，使各項(xiàng)改革盡快到位，避免“夾生飯”，留下“后遺癥”。
