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2025年07月19日
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大病保險三問
圖為醫(yī)務(wù)人員在為參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民報(bào)銷款項(xiàng)?！埓豪讛z（新華社發(fā)）
今后，中國城鄉(xiāng)居民因?yàn)橐粓龃蟛≈赂F返貧的現(xiàn)象將有望改觀。針對一些大病，中國將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。
8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會正式公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是對基本醫(yī)保的有益補(bǔ)充，可以減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
答案一：個人不需再繳費(fèi)
根據(jù)《意見》，將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委委員、北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩8月31日在接受本報(bào)記者專訪時表示，由于基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大，這種運(yùn)用現(xiàn)代金融保險工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用來盤活“救命錢”，應(yīng)該是結(jié)余基金最佳利用的方式，使政府少花錢、老百姓少負(fù)擔(dān)，又能大幅提高應(yīng)對重大疾病的保險水平。
答案二：實(shí)際支付高于50%
根據(jù)《意見》，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（參合）人。新政將以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
劉國恩認(rèn)為，原來的目標(biāo)主要是做到“廣覆蓋”，但保障程度還是很有限的。有了大病保險，相當(dāng)于在基本醫(yī)?；A(chǔ)上的再保險，當(dāng)參保患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)時，大病保險就會對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，這樣一來，可以在很大程度上減少因病返貧、致貧的現(xiàn)象。
答案三：精心設(shè)計(jì)支付手段
目前，根據(jù)《意見》，大病保險將采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式?！斑@意味著商業(yè)保險已開始深度介入社會保障體系建設(shè)。這種政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式的好處是能充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。”劉國恩說，“根據(jù)我們的研究，大病保險本身是有一定贏利空間的，而且這個空間一般大于基本醫(yī)保的空間，這是商業(yè)保險介入的必要基礎(chǔ)。但更重要的是，應(yīng)當(dāng)盡快研究和試點(diǎn)新的補(bǔ)償方式，特別是支付方式，使其能夠更好地支撐大病保險的可持續(xù)發(fā)展。”
劉國恩分析說，由于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)沒有行政手段的強(qiáng)制性，也不可能有足夠的人力、物力和財(cái)力去具體監(jiān)督醫(yī)院，因此，如果按具體發(fā)生的治療大病的每個項(xiàng)目去支付的方式將無法防止過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)。簡單地說，由保險公司去厘定哪些用藥是在合理范圍內(nèi)的，再決定是否報(bào)銷，這是不現(xiàn)實(shí)的。應(yīng)當(dāng)由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院主體就各種大病商定一個相對合理、相互認(rèn)同的支付原則和標(biāo)準(zhǔn)，采用預(yù)付費(fèi)的方式按病種進(jìn)行支付。這樣，才能使商業(yè)保險對大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營實(shí)現(xiàn)保本微利。當(dāng)然，同時也應(yīng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大監(jiān)管力度。(記者 葉曉楠)新華網(wǎng)
