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2025年07月18日
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盡管城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支實(shí)現(xiàn)平衡并有結(jié)余，但從變化的趨勢(shì)看，未來(lái)基金形勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)。人力資源和社會(huì)保障部近日公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，四年來(lái)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支增幅已經(jīng)從基本持平轉(zhuǎn)為明顯的“收不抵支”。
專(zhuān)家認(rèn)為，造成這種狀況的一個(gè)重要原因是基金支出增長(zhǎng)過(guò)快，這既與人口老齡化和職工醫(yī)保待遇提高有關(guān)，也與醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)有關(guān)。建議要在穩(wěn)定職工醫(yī)保待遇水平的同時(shí)，建立有效的機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，杜絕醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。
失衡 醫(yī)保收支增幅“支大于收”
在醫(yī)療開(kāi)支增加和老齡化步伐加快的背景下，醫(yī)保基金正面臨越來(lái)越大的支付壓力。
近日公布的《2014年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2014全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長(zhǎng)17.4%和19.6%。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存6732億元(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1195億元)，個(gè)人賬戶(hù)積累3913億元。
事實(shí)上，基金收入增長(zhǎng)速度低于支出增長(zhǎng)速度的傾向從2011年開(kāi)始逐漸顯現(xiàn)。2011全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入5539億元，支出4431億元，分別比上年增長(zhǎng)28.6%和25.2%。收入略高于支出。2012全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入6939億元，支出5544億元，分別比上年增長(zhǎng)25.3%和25.1%，兩者基本持平。截至2013年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長(zhǎng)18.9%和22.7%，收入增幅開(kāi)始低于支出增幅。
收支增速水平的變化必然影響基金的可持續(xù)性，對(duì)此《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》預(yù)測(cè)，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。
而有關(guān)國(guó)家醫(yī)保資金“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，已成輿論熱點(diǎn)。人社部社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金維剛此前曾介紹說(shuō)，從2013年的情況來(lái)看，全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，2013年全國(guó)有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù)，而且現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率均超過(guò)收入增長(zhǎng)率。
“隨著近年來(lái)基本醫(yī)療保障項(xiàng)目不斷增加和報(bào)銷(xiāo)比例逐步提高，基金壓力的確越來(lái)越大。”某省人社廳副廳長(zhǎng)曾表示，該省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金2013年超支14億，全面實(shí)行大病保險(xiǎn)后，預(yù)期將超支22億元。且下一步縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，鑒于各地費(fèi)用測(cè)算和調(diào)整辦法的不確定性，對(duì)醫(yī)保基金的支出還將產(chǎn)生進(jìn)一步影響。
一位專(zhuān)家表示，醫(yī)保以收定支，城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)滿(mǎn)足年限后，退休后無(wú)需再繳費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇。這要求職工醫(yī)保基金必須要有適當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，合理的結(jié)余月數(shù)為6到9個(gè)月。目前，我國(guó)60歲以上人口已達(dá)2億。2052年，老齡化峰值到來(lái)，60歲以上人口將達(dá)4.87億，未來(lái)支付壓力更大。
風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)保蓄水池或現(xiàn)“枯水期”
醫(yī)保支出的壓力，源于保障水平提高后的醫(yī)療費(fèi)用暴漲以及增收壓力難以紓解的疊加。老齡結(jié)構(gòu)的問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)環(huán)境的倒逼，體制改革的成本，都可能讓醫(yī)保蓄水池出現(xiàn)“枯水期”的情況。
“支出增加的原因，首先是基金承擔(dān)比重的提高。”浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授何文炯表示，職工醫(yī)保的保障待遇由醫(yī)保目錄、定點(diǎn)情況和報(bào)銷(xiāo)規(guī)則三個(gè)要素確定。近年來(lái)，醫(yī)保目錄各地不同程度地有所擴(kuò)展，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店也有所增加，在一定程度上增加了醫(yī)保基金的支出。與此同時(shí)，報(bào)銷(xiāo)規(guī)則的改變，包括封頂線(xiàn)提高、報(bào)銷(xiāo)比率提高和起付線(xiàn)的降低，直接地提高了職工醫(yī)保的保障待遇。門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病被納入職工醫(yī)保的保障范圍，而且門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比率逐步提高，這項(xiàng)政策也明顯提高了職工醫(yī)保的保障待遇水平。
這從來(lái)自人社部的數(shù)據(jù)即可見(jiàn)一斑：從2007年到2011年，次均住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付增長(zhǎng)了1823元，而次均費(fèi)用則增長(zhǎng)了2320元，這意味著醫(yī)保基金支付的增長(zhǎng)幅度，趕不上住院費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度。
不僅如此，人口老齡化帶來(lái)醫(yī)療開(kāi)支快速增加，年輕人口呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，勞動(dòng)力不足，醫(yī)保基金繳納者變少，都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)資金池輸入明顯下降支出大幅增加。而醫(yī)保資金合理運(yùn)用機(jī)制尚缺乏，過(guò)度治療或不合理治療則會(huì)加劇醫(yī)保資金浪費(fèi)。
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群中，享受待遇人群相對(duì)增多而繳費(fèi)人群相對(duì)減少的現(xiàn)象，被稱(chēng)為“系統(tǒng)老齡化”現(xiàn)象。“就職工醫(yī)保而言，影響參保人群年齡結(jié)構(gòu)的主要因素有兩個(gè)：一是全社會(huì)的人口結(jié)構(gòu)變化，二是退休年齡。”何文炯表示，根據(jù)此前對(duì)10個(gè)城市的調(diào)查分析，男性提前退休者的平均退休年齡不足55歲，女性提前退休者的平均年齡不足46歲。這說(shuō)明我國(guó)提前退休的現(xiàn)象很?chē)?yán)重，這給職工醫(yī)保基金帶來(lái)很大的隱患。
同時(shí)，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行“單基數(shù)繳費(fèi)”(即在職人員繳費(fèi)而退休人員不繳費(fèi))，這使得我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不是完全的現(xiàn)收現(xiàn)付制，而是存在部分權(quán)益積累。隨著退休人口數(shù)量的快速增長(zhǎng)，其累積權(quán)益支取要以非常高的速度增加。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)，退休人員的平均醫(yī)保基金花費(fèi)是在職人員的三倍。
而作為一個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目，籌資的壓力將會(huì)持續(xù)存在。何文炯表示，未來(lái)一個(gè)時(shí)期，一般預(yù)計(jì)經(jīng)濟(jì)增幅會(huì)降低，因而職工醫(yī)保的籌資難度會(huì)增加，至少不會(huì)比過(guò)去更容易：“如果保持待遇不變，暫不考慮其他因素的變化，就必須維持當(dāng)前的籌資水平。倘若經(jīng)濟(jì)增幅下行，用人單位繳費(fèi)發(fā)生困難，則必然會(huì)影響職工醫(yī)保的籌資。因此，需要以更加務(wù)實(shí)和審慎的態(tài)度考慮未來(lái)職工醫(yī)保待遇的增長(zhǎng)問(wèn)題。”
社科院發(fā)布的《“十三五”中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展思路與政策建議》顯示，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看職工醫(yī)保基金潛伏著嚴(yán)重的支付危機(jī)，盡管前幾年基金結(jié)余較多，但近年來(lái)累計(jì)結(jié)余量逐步下降。在制度要件不變的假定下，全國(guó)多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)保基金將在2020年前后出現(xiàn)基金缺口。
方案 醫(yī)療控費(fèi)提上日程
專(zhuān)家認(rèn)為，未來(lái)解決基金支付壓力不應(yīng)主要依靠財(cái)政投入，而應(yīng)有實(shí)質(zhì)性的體制機(jī)制轉(zhuǎn)換，尤其是在公立醫(yī)院改革方面有實(shí)實(shí)在在的進(jìn)展。
《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到，近年來(lái)，醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整不斷推進(jìn)，其基本特征是降低藥品價(jià)格、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這是改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)的措施之一。不過(guò)有專(zhuān)家認(rèn)為，這種醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整，并沒(méi)有減少職工醫(yī)保基金的支出，也沒(méi)有減輕參保患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，只是增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。隨著公立醫(yī)院改革的深化，建議職工醫(yī)保建立與公立醫(yī)院和所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新型關(guān)系，即團(tuán)購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，通過(guò)科學(xué)合理的合同，形成有效的契約關(guān)系和互惠互利的合作關(guān)系。
人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金維剛表示，醫(yī)改的“十二五”規(guī)劃提出，要通過(guò)改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的責(zé)任。對(duì)于未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本思路和措施，應(yīng)該加快付費(fèi)方式的深化改革，引入談判機(jī)制。
金維剛認(rèn)為，應(yīng)通過(guò)推進(jìn)醫(yī)保制度改革，并強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用。重點(diǎn)改進(jìn)和完善醫(yī)保支付方式，積極探索建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、醫(yī)保藥品價(jià)格談判機(jī)制，縮短臨床必須的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保支付的評(píng)審周期，適應(yīng)分級(jí)診療的發(fā)展需要。
同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)銷(xiāo)售企業(yè)之間構(gòu)建相互合作的伙伴關(guān)系，建立醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品提供方的協(xié)商談判機(jī)制、監(jiān)督制約機(jī)制。這是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革和完善藥品價(jià)格機(jī)制的關(guān)鍵。
在此基礎(chǔ)上，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高醫(yī)保資金使用效率，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保待遇政策，控制“普惠”待遇，向慢性病和重大疾病傾斜，切實(shí)減輕患者特別是重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
