甘肅省委省政府調查組
關于天水市麥積區褐石培心幼兒園幼兒
血鉛異常問題調查處置情況的通報
7月12日，甘肅省成立省委省政府調查組，提級調查天水市麥積區褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題。調查組由省委省政府主要負責同志為組長，省紀委監委、省教育廳、省公安廳、省生態環境廳、省衛生健康委、省市場監管局等部門參加，并請生態環境部、國家衛生健康委等部委專家參與。國務院食安辦派出工作組指導督辦。現將調查處置情況通報如下。
一、關于案件偵辦情況
經公安機關查明，天水市麥積區褐石培心幼兒園廚師賀某霞先后于2024年4月23日、2025年2月20日兩次通過網購平臺，以6.12元/100g的價格購買黃色顏料1200g、以6.12元/100g的價格購買紅色顏料1000g、以6.88元/100g的價格購買綠色顏料900g。廚師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標識“不可食用”的情況下，將顏料摻入面粉用于制作玉米卷腸包、三色紅棗發糕，從2024年5月至案發，平均每月6次向幼兒和教職員工提供食用。2025年7月1日，公安機關進入幼兒園調查，廚師賀某霞、安某玲為逃避責任，將剩余顏料藏匿。7月3日，公安機關在褐石培心幼兒園查獲紅色顏料2包458g、黃色顏料1包57g、綠色顏料4包444g。經公安部鑒定中心檢驗鑒定，紅色顏料鉛含量5.96mg/kg，黃色顏料鉛含量209890.63mg/kg，綠色顏料鉛含量13.71mg/kg。經送專業機構檢測，幼兒園餐食留樣中，玉米卷腸包、三色紅棗發糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg，嚴重超標。
經查，2024年初，褐石培心幼兒園園長朱某琳為提高幼兒園招生吸引力，想通過增強食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒喜愛和家長認可，經投資人李某芳同意，授意廚師賀某霞購買顏料添加制作食品，同步拍攝照片、視頻，并持續組織在微信群和朋友圈傳發。園長朱某琳在幼兒園就餐時也食用添加了顏料的食品，經檢測，其血鉛值為169.3μg/L。另據調查，該幼兒園曾購買使用天然果蔬粉（食用色素），價格為5.04元/100g，較顏料價格低，但使用比較后認為摻入顏料更鮮亮。
朱某琳、李某芳、文某芳、賀某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中摻入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼兒園幼兒和教職員工血鉛異常，其行為涉嫌構成生產有毒、有害食品罪。目前，案件主要事實已查清，涉案財物已查封扣押，公安機關已對朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法執行逮捕，對2名犯罪嫌疑人刑事拘留，對3名犯罪嫌疑人取保候審。案件正在進一步偵辦中。
二、關于污染源溯源調查情況
（一）褐石培心幼兒園周邊環境調查情況
調查組專家圍繞褐石培心幼兒園周邊環境是否受到污染開展調查，采集環境空氣、地表水、地下水、土壤等樣品進行檢測。環境空氣通過大氣走航監測車現場監測；地表水、地下水、土壤樣品送到北京，由中國環境監測總站進行檢測。調查結果顯示，褐石培心幼兒園周邊環境空氣、地表水、地下水、土壤鉛濃度均符合相關環境質量標準，沒有鉛污染情況。
在褐石培心幼兒園周邊采集了3個環境空氣、1個地下水、2個土壤樣品以及水源地1個地表水和6個地下水樣品。檢測結果顯示，環境空氣樣品中鉛濃度為0.006 μg/m3~0.026 μg/m3，低于《環境空氣質量標準》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值1~2個數量級；地下水樣品中鉛未檢出；土壤樣品中鉛含量分別為24.6 mg/kg、27.6 mg/kg，均低于《土壤環境質量 建設用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）；水源地地表水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L，達到《地表水環境質量標準》（GB 3838-2002）Ⅰ類（優）標準限值要求；水源地地下水樣品中鉛未檢出。經調閱衛星遙感歷史影像數據等資料并進行對比分析，2017年開發建設幼兒園所在小區褐石公館之前，其所在地塊為農用葡萄園地，無涉鉛活動。
針對白銀有色集團股份有限公司廠壩鉛鋅礦天水轉運站是否存在環境污染，采集了轉運站周邊環境空氣樣品1個、站內土壤樣品1個，并在站內鉆孔打井采集地下水樣品1個；同時，在轉運站和幼兒園區間中間鉆孔打井采集了1個地下水樣品，并在區間每間隔一定距離采集1個土壤樣品，共計6個。檢測結果顯示，轉運站周邊環境空氣樣品中鉛濃度為0.008 μg/m3，低于《環境空氣質量標準》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值2個數量級；站內地下水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L，達到《地下水質量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優）標準限值要求，土壤樣品中鉛含量為319 mg/kg，低于《土壤環境質量 建設用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）；轉運站和幼兒園區間中間地下水樣品中鉛濃度為0.27 μg/L，達到《地下水質量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優）標準限值要求，6個土壤樣品中鉛含量為24.4 mg/kg~52.7 mg/kg，均低于《土壤環境質量 建設用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）。經調查，該轉運站距褐石培心幼兒園直線距離約1.8公里，1982年建成，用于存儲轉運鉛鋅精礦粉，2015年改為存儲轉運鋅錠和機械備件等用途，不從事產生鉛污染的選礦和冶煉等生產活動。
針對2006年麥積區甘泉鎮吳家河村鉛中毒事件涉事企業天水和鑫工貿公司鉛冶煉廠和秦川鋅品有限責任公司原址地塊是否存在環境污染，在2家企業原址地塊上各采集了1個地下水和1個土壤樣品。檢測結果顯示，原天水和鑫工貿公司鉛冶煉廠地下水樣品中鉛濃度為0.37 μg/L，達到《地下水質量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優）標準限值要求，土壤樣品中鉛含量為129 mg/kg，低于《土壤環境質量 建設用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）；原秦川鋅品有限責任公司地下水樣品中鉛濃度為0.73 μg/L，達到《地下水質量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優）標準限值要求，土壤樣品中鉛含量為47.6 mg/kg，低于《土壤環境質量 建設用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）。經調查，兩家涉事企業原址地塊土壤均進行了修復治理，目前分別用于玻璃鋼儲罐、化糞池加工和集裝箱房組裝，生產均不涉及鉛污染，距褐石培心幼兒園直線距離約10.3公里，中間有山體阻隔，不會對褐石培心幼兒園的環境產生影響。
（二）幼兒園園內調查情況
經查，褐石培心幼兒園投資人李某芳還投資或管理渭北幼兒園、慈愛幼兒園和蒙迪愛幼兒園，4所幼兒園獨立經營。甘肅省市場監管局組織專業檢驗檢測機構，依據相關國家標準，對4所幼兒園開展了餐食留樣、現場食材、餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具等232批次抽檢工作。
褐石培心幼兒園共抽檢樣本93批次。其中2批次飲用自來水和19批次餐食留樣，經檢測，玉米卷腸包、三色紅棗發糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg，按照《食品安全國家標準 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標準要求（鉛限量指標為≤0.5mg/kg），鉛含量嚴重超標；其余餐食留樣鉛檢測值均符合國家標準限量要求。飲用自來水水樣符合《生活飲用水衛生標準》（GB 5749-2022）、《飲用凈水水質標準》（CJ/T 94-2005）要求。36批次現場食材鉛含量檢測值均符合《食品安全國家標準 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標準要求；2批次大鍋和蒸箱中殘留水樣本未檢測出鉛；2批次面食殘渣樣本檢測，和面機及壓面機設備中面粉殘渣鉛含量為65.4mg/kg，地面面食殘渣鉛含量為4.41mg/kg。32批次餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具檢測，不銹鋼餐盤、分餐餐盤、勺子未檢測出鉛遷移量；兒童玩具、兒童文具、兒童用具及戶外人工草坪、室內地墊鉛遷移量檢測值為0.00419mg/kg~4.9mg/kg，低于《學生用品的安全通用要求》（GB 21027-2020）、《食品安全國家標準 食品接觸用金屬材料及制品》（GB 4806.9-2023）、《體育用人造草》（GB/T 20394-2019）、《塑料泡沫墊通用技術條件》（GB/T 41003.2-2021）、《家具中有害物質限量》（GB 18584-2024）等國家標準要求（≤90mg/kg）；木質搟面杖鉛遷移量檢測值為1.15mg/kg；塑料菜板鉛遷移量檢測值為0.009mg/kg。
渭北幼兒園餐食留樣、現場食材60批次和餐（飲）用具5批次，慈愛幼兒園餐食留樣、現場食材49批次，蒙迪愛幼兒園餐食留樣、現場食材25批次，鉛檢測值均符合《食品安全國家標準 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）、《食品安全國家標準 食品接觸用金屬材料及制品》（GB 4806.9-2023）標準要求。
檢測結果顯示，褐石培心幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發糕鉛含量嚴重超標，和面機及壓面機設備中面粉殘渣、地面面食殘渣鉛檢測值較高，木質搟面杖和塑料菜板檢測出鉛遷移量，表明在廚房加工過含鉛食品。公安機關調取的該幼兒園廚房監控視頻（明廚亮灶）證實了加工過程。有關新聞媒體此前發布的廚房制作視頻，系公安機關提供，媒體為更加突出現場場景，截取了視頻的中心畫面。
三、關于血鉛檢驗檢測數據調查情況
調查組專家對天水市第二人民醫院血鉛檢驗數據問題開展調查。實地查看檢驗科相關儀器設備、訪談詢問有關人員、調取相關原始數據與實驗室信息系統數據進行比對、查看醫院檢驗人員當班記錄和檢驗報告記錄。調查發現，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進行血鉛檢驗發現異常，分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又檢驗5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血鉛檢驗報告結果未修改，有2人報告結果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常，后半年內又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對同一幼兒園連續7名幼兒先后檢出血鉛異常，沒有進行系統性、關聯性分析研判，沒有向褐石培心幼兒園進行提醒，缺乏公共衛生安全意識。調查認為，天水市第二人民醫院及其檢驗科管理混亂，崗位職責落實不到位，實驗室質量控制執行不到位，相關檢驗人員缺乏系統性培訓，該復檢的未復檢且直接修改檢驗結果，嚴重違反職業操守，嚴重違反《醫療機構管理條例實施細則》《醫療機構臨床實驗室管理辦法》《血鉛臨床檢驗技術規范》《醫療機構從業人員行為規范》等相關規定。調查還發現，該院檢驗科此前也存在違規修改血鉛檢驗數據的問題，紀檢監察機關正在深入調查中。
另經調查確認，7月2日至3日，褐石培心幼兒園血鉛檢測由甘肅省疾控中心承擔。
調查組專家對甘肅省疾控中心血鉛檢測數據嚴重失真問題開展調查。通過現場調查評估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測等方式，對實驗檢測原始數據、實驗儀器性能、實驗室質量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測過程等進行核查。調查發現，甘肅省疾控中心檢測人員7月2日至3日在檢測褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時，將檢測樣本振蕩搖勻后靜置時間過長（2小時40分鐘），導致出現血漿和血細胞分層，取樣時未混勻，僅取上層血漿進行檢測，嚴重違反操作規程，導致檢測結果與實際值出現巨大差異，嚴重違反《生物監測質量保證規范》（GB/T16126-1995）和《中華人民共和國國家職業衛生標準》（GBZ/T316.2-2018）等相關規定。調查認為，甘肅省疾控中心對重大任務不重視，質控體系不完善，應急檢測技術評估不充分，檢測操作不規范；對生物樣品檢測方法在精密度、準確度等關鍵指標方面沒有嚴格質量控制管理要求；對本次血鉛樣本檢測在方法有效性、數據合理性、原始記錄、質控措施、報告數據等方面未進行嚴格審核把關；開展血鉛檢測任務前，在人員能力經驗、質控樣品、新建檢測方法等方面未對檢測任務進行充分評估；未制定相應的質量控制措施，包括樣品加標、平行測量、異常值復測等。
四、關于追責問責情況
甘肅省紀委監委針對褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測數據嚴重失真、天水市第二人民醫院違規修改血鉛檢驗數據問題及原因，全面開展調查。
調查發現，天水市麥積區教育局對褐石培心幼兒園未取得辦學許可證即公開招生的行為視而不見，近兩年對民辦幼兒園食品安全未安排部署、未開展培訓、未檢查排查，主抓學前教育的干部涉嫌接受李某芳利益輸送，分管行政審批的副局長2023年12月違規接受李某芳宴請。麥積區市場監管局對該園每季度的食品安全檢查流于形式，未及時發現非法添加顏料問題；褐石培心幼兒園所在地社棠鎮市場監管所監管人員違規接受李某芳宴請并收受購物卡，放棄職守。調查發現，麥積區教育局局長何旭、區市場監管局局長張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀檢監察機關已對何旭、張海斌等5人立案審查調查。
調查發現，甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務后，沒有引起重視，組織管理不力，主要負責人簡單隨意安排血鉛檢測工作，檢測人員嚴重違反操作規程，導致檢測結果嚴重失真。后又通過多種方式逃避責任、阻礙調查。調查發現，該中心黨委書記王文軍、主任孫建云、理化實驗室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關已對王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調查。
調查發現，天水市第二人民醫院內部管理混亂，檢驗科違規修改血鉛檢驗數據，醫院對此失管失察，相關人員嚴重失職瀆職。調查發現，該醫院有關負責人還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監察機關已對該醫院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調查。
省紀委監委針對上述問題背后的屬地管理、行業主管、部門監管失職失責問題，已對省衛生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區委、天水市麥積區政府等單位啟動問責調查程序；對省衛生健康委黨組書記、主任，省衛生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長，天水市委書記，天水市委副書記、市長，天水市委常委、秦州區委書記（時任麥積區委書記），天水市政府分管教育、衛生健康工作的副市長，天水市政府分管市場監管工作的副市長，天水市麥積區委書記，天水市麥積區委副書記、區長，天水市麥積區政府分管教育、衛生健康、市場監管工作的副區長等10人立案問責。
五、關于醫療診治情況
天水市麥積區褐石培心幼兒園在園幼兒251名、教職員工34名，按照應檢盡檢的原則，已全部進行血鉛檢驗，其中血鉛異常幼兒247名（包括7月8日后血鉛復檢新增14人）、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛、蒙迪愛3家幼兒園共有在園幼兒526名、教職員工67名，按照自愿原則，已檢驗在園幼兒407名、教職員工66名，血鉛檢驗結果均正常。
褐石培心幼兒園2023屆和2024屆已離園幼兒共72名，按照自愿原則，已檢驗的70名中血鉛異常5名（正居家營養干預），均為2024屆離園幼兒。
國家衛生健康委、國家疾控局第一時間派出由兒科、中毒、檢驗等方面專家組成的專家組，與甘肅、陜西兩省專家共同指導患兒治療，研究制定診療方案，根據高鉛血癥及輕、中、重度鉛中毒分類，按照國家統一的診療措施、出院標準、出院后隨訪標準進行治療。省衛生健康委調派全省優質資源，邀請23名國家級、省級專家深入臨床一線指導診治。在陜西省衛生健康委的支持幫助下，成立甘陜兩省聯合工作組，協調醫院預留床位、儲備藥品、開通綠色就醫通道，確保所有患者得到及時治療。對有外省就醫意愿的，充分尊重患者及家屬選擇，同時做好費用報銷等相關工作。
截至7月20日12時，247名血鉛異常患兒均得到住院治療或居家營養干預。住院治療的235人，已完成第一療程出院234人、在院1人。經專家組研判，治療后血鉛檢測值較治療前平均下降40.21%，治療效果達到預期。
為進一步做好后續治療保障工作，已組織兒科、中毒等醫療專家，制定后續治療方案，建立患兒健康監測檔案，動態掌握康復情況，跟進做好健康管理服務。持續做好患兒、教職員工治療保障工作，設立專項基金，對所有患者進行免費治療，及時為患兒異地治療提供費用報銷，并協調開辟綠色通道，發放營養費及陪護等補貼，保障孩子的健康成長。
省委省政府對天水市麥積區褐石培心幼兒園發生血鉛異常問題深感痛心，對患兒及家長表示深深歉意。我們將以“零容忍”態度對牽涉的部門和人員違規違紀違法問題深挖徹查，無論涉及什么單位，涉及什么人，都將一查到底、嚴肅處理，決不姑息護短。我們將舉一反三，全面加強各級各類學校尤其是中小學、幼兒園食品安全日常監督檢查，集中開展醫療衛生系統專項整治，對存在的問題堅決整改、徹底整改，堅決防止類似問題發生。我們將堅持人民至上，急家長所急，想家長所想，傾情傾力做好患兒治療和服務保障，全心全意守護人民群眾健康安全。誠摯感謝社會各界、媒體朋友的監督。
甘肅省委省政府調查組????????
2025年7月20日??
