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2025年07月18日
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中國現行醫療支付體系在大病保障上的缺口體現在三個方面。一是門診大病保障傾斜度的差異缺口以及門診基礎醫療上的服務缺口，二是城鄉居民在大病保障上的缺口，三是地區性差異導致的實際報銷差異。這三方面缺口或許能夠為商業保險未來提供額外保障提供思路。
第一，在門診上，醫保對開支較大、風險較高的疾病的門診治療（或稱門診大病）保障傾斜度各地差異很大。目前各地門診大病自付段金額在500元到1700元不等，報銷比例從40%到80%不等，按病種支付限額在5000元到35000元不等，相比逐年增長的醫療費用，大病的保障程度其實并不夠。再加上大病治療中存在不少醫保本身不覆蓋的項目，其實個人自付的比例仍然很高，風險很大。
同時，正因為門診大病治療的保障仍然有不足，導致了另一個困境，就是當同等疾病種類的住院報銷比例高于門診，一些病人和醫院會選擇住院治療，這樣就進一步推高了醫療費用。雖然在某種程度上個人自費的部分可能因此降低，但整體來看，醫保基金的使用效率更低，不利于真正將足夠保障提供給有需要的患者。
此外，門診的另一項重要意義則是基礎醫療。當前醫保體系下門診基礎醫療的需求缺口很大程度上不是來自保障方面，而是服務方面。由于中國缺乏一個非常有效的基礎醫療體系，常規疾病的治療也向大醫院集中，導致服務質量下降。因此，在基礎醫療的保障上，尤其以城鎮職工為代表的人群所需要的更多是服務上的差異化。
第二，醫保在住院上的支付比例各地差異很大，從50%到90%不等，可是一旦發生大病，住院報銷加上門診大病仍然保障不夠，很多患者因病而窮。因此近年來很多地區展開了針對城鎮居民和新農合參保人的大病保障，在醫保報銷的基礎上，采用招標商業大病保險的形式，再根據費用段的不同給與50%到80%的報銷，費用越高，報銷比例也越高。不過，目前的大病醫保并不適用于城鎮職工，主要原因是在三軌醫保體系下，城鎮職工醫保的籌資比例相對高，對住院和大病的報銷上限也高于城鎮居民醫保和新農合。
這樣兩層支付體系下，住院和大病的保障仍然有缺口。一是地區性籌資差異導致的實際保障非常不同，人口流出地區的醫保基金壓力大，大病保障缺口也很大。加上外出務工人員可能選擇在就業地進行大病住院治療，而這些發達地區的醫療費用往往較貴，回到原駐地之后，醫保保障的比例有限，患者自身的壓力仍然很大。
另一個缺口則是醫保不覆蓋部分的比例。大病治療有相當一部分的昂貴藥物，沒有納入醫保。這跟昂貴藥物的定價和支付模式有關。昂貴藥如果可以通過第三方談判機制進行量的聯盟，加上藥效和風險掛鉤的機制，就可以用量來換取價格。但目前這些機制都很缺乏，因此在大病上，很多患者因為藥品太貴而經濟負擔很重。由于醫保本身的資金壓力以及大病醫保籌資能力有限導致保障度有限，因此短期內很難由現行體制內的支付方式解決，未來可能的趨勢是借助商保提供附加保障。
不過，雖然城鎮職工醫保的籌資水平高于城鄉居民，保障程度也更高一些，因此才沒有被國家列入現在的大病補充保障中，但這并不是說長期來看城鎮職工醫保就沒有風險。中國的勞動人口逐年下降，目前企業的繳費壓力已經很大，隨著勞動人口如倒三角型減少，籌資壓力會越來越大，開支也會越來越緊張。因此，長期來看，城鎮職工和其他兩個軌道的醫保一樣，存在大病保障的缺口。由于城鎮職工人群的年齡風險較低，未來的趨勢是很可能通過商業保險來提供補充醫療保障，解決保障的缺口。
第三，中國的地區性人口和經濟差異將醫保保障的缺口進一步拉大。中國的醫療保障缺口最嚴重的地區面臨人口流出和長期經濟增長動力不足的問題，這些地區的籌資水平將持續變弱，一些地方已經入不敷出，要提高保障程度是非常困難的。而矛盾的是，正因為這些地區是人口流出地區，留下來的大多是老人和兒童，風險較高，不是商業保險愿意獲取的參保人。因此這些地區未來的保障缺口，很大程度上要依賴財政補貼來進行，這個缺口隨著人口進一步老齡化和出生率持續走低可能變得越來越大。
而在東部人口流入地區，短期內繳費的壓力較輕，可這也并不意味著這些地區就沒有危機。財政補助會首先向城鄉居民傾斜，城鎮職工的醫保壓力就落在雇主和個人身上。雇主目前的繳費壓力已經很高，部分地區近年還提高了繳費的封頂線。長期來看，勞動力人口減少，加上經濟的不確定性，這部分由雇主和個人繳費的醫保資金池仍然面臨風險，要再提高諸如醫保外費用、貴賓服務以及大病補充保障的可能性很低。
由此看來，商業保險未來可能針對的缺口有這樣幾個方面。一是服務缺口，主要針對門診基礎醫療，獲得比現行體制內更好的服務。二是保障需求，主要針對門診和住院大病，在醫保不覆蓋的范圍內進行補充。三是保障重度高風險需求，針對特定的高費用高風險大病，針對長期疾病的風險和經濟摧毀可能性，提供進一步的保障。
