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2025年07月18日
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昨日，北京市人力社保局出臺(tái)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，明確大病患者發(fā)生的6項(xiàng)高額醫(yī)療費(fèi)用可納入“二次報(bào)銷(xiāo)”范圍，其中包括醫(yī)保基金起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上醫(yī)療費(fèi)；藥品和診療項(xiàng)目目錄中乙類(lèi)應(yīng)先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用等。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前北京市約160萬(wàn)參保城鎮(zhèn)居民將享受此項(xiàng)政策。今年5月底前，2013年符合條件患者的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用將打入個(gè)人參保賬戶(hù)，據(jù)測(cè)算將有2400多名大病患者，資金支出7000多萬(wàn)元。
起付線(xiàn)為上年城鎮(zhèn)居民可支配收入
北京市建立的“城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)一年度結(jié)算一次。
昨日，北京市人力社保局針對(duì)該制度的實(shí)施范圍、操作流程等問(wèn)題出臺(tái)實(shí)施細(xì)則。據(jù)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次出臺(tái)的大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是參加北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，主要是四大類(lèi)人員，包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無(wú)業(yè)居民、殘疾人等，全市涉及約160萬(wàn)人。
參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用(已享受民政部門(mén)醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減)超過(guò)上一年度北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付線(xiàn))的部分，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
其中，符合報(bào)銷(xiāo)條件的共有六項(xiàng)醫(yī)療自付費(fèi)用。
起付線(xiàn)以上累加5萬(wàn)以?xún)?nèi)自付部分報(bào)銷(xiāo)50%
市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，考慮到城鎮(zhèn)居民參保者多是老人、孩子、殘疾人等特殊群體，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)按照上不封頂?shù)脑瓌t設(shè)計(jì)，實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”。
其中，門(mén)診和住院費(fèi)用都納入大病醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍累計(jì)計(jì)算，起付線(xiàn)以上累加5萬(wàn)元以?xún)?nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)50%。
超過(guò)5萬(wàn)元以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)60%，不設(shè)封頂線(xiàn)。
市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)保患者再次報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，不用自己申報(bào)，由全市醫(yī)保、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動(dòng)審核辦理，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)條件的參保者只需要等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知即可，大病報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用將打入?yún)⒈Ｈ死U費(fèi)扣款的銀行存折中。
對(duì)于部分沒(méi)有繳費(fèi)存折的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用打到參保人戶(hù)籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時(shí)領(lǐng)取。領(lǐng)取時(shí)要攜帶居民身份證或戶(hù)口本、社會(huì)保障卡。
六項(xiàng)醫(yī)療自付費(fèi)用
1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用
3.檢查、治療項(xiàng)目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元(含)以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用
4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類(lèi)應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用
5.《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類(lèi)藥品應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用
6.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定可納入報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合表中上述3、4、5的醫(yī)療費(fèi)用
流程(自今年起)
每年2月15日 各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將開(kāi)始對(duì)上一年度大病保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行審核、信息比對(duì)、醫(yī)療救助扣減等
每年3月15日前 將享受大病保險(xiǎn)待遇人員的支付通知單傳遞到區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
每年4月 由區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人支付大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用
■ 追問(wèn)
大病保險(xiǎn)基金錢(qián)打哪兒來(lái)？
今年財(cái)政補(bǔ)貼高于全國(guó)平均水平
大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，建立大病保險(xiǎn)基金，大病保險(xiǎn)基金由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥，預(yù)計(jì)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為1000元，但是其中財(cái)政補(bǔ)貼已經(jīng)達(dá)到了860元，大體一年會(huì)籌資8000多萬(wàn)元。
市人力社保局介紹，醫(yī)保基金的籌資財(cái)政今年的補(bǔ)貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)的平均水平。這部分錢(qián)納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，并按照國(guó)家及北京市有關(guān)規(guī)定對(duì)基金實(shí)施監(jiān)督管理。
大病保險(xiǎn)基金結(jié)余時(shí)，轉(zhuǎn)移至下一年度用于大病保險(xiǎn)支出，累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年應(yīng)籌資額度的50%時(shí)，由市人力社保局會(huì)同財(cái)政局適當(dāng)降低下一年度大病保險(xiǎn)基金劃撥比例。大病保險(xiǎn)基金入不敷出時(shí)，可以從當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中補(bǔ)入，當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出時(shí)，按照《北京市人民政府印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》予以解決。
和民政醫(yī)療救助如何銜接？
與民政醫(yī)療救助不能重復(fù)享受
市人力社保局介紹，這個(gè)政策與民政醫(yī)療救助不能重復(fù)享受。據(jù)悉，民政醫(yī)療救助是針對(duì)困難群體參保后，在符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)之后的醫(yī)療救助部分，醫(yī)療救助按照個(gè)人自付部分報(bào)銷(xiāo)60%支付，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用最高救助每人2000元，住院部分最高救助每人3萬(wàn)元，此外，9種重特大疾病最高報(bào)銷(xiāo)70%。
此次出臺(tái)城鎮(zhèn)居民大病二次報(bào)銷(xiāo)之后，這部分享受民政醫(yī)療救助的困難人群在享受完醫(yī)療救助后，如果自付部分還符合大病報(bào)銷(xiāo)政策的，依然會(huì)按照大病政策報(bào)銷(xiāo)。
據(jù)悉，區(qū)縣民政部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)助做好北京市的大病保險(xiǎn)工作，在年度醫(yī)療救助工作截止后，應(yīng)將上一年度本轄區(qū)社會(huì)救助對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象、見(jiàn)義勇為人員、退離居委會(huì)老積極分子、95周歲及以上老人等民政對(duì)象享受醫(yī)療救助的信息，于每年2月10日前提供給區(qū)(縣)人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
■ 提醒
參保人需社區(qū)首診持卡就醫(yī)
市人力社保局特別提醒參保居民，大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，就醫(yī)時(shí)請(qǐng)參保居民一定要持卡就醫(yī)，以確保就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)完整，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用準(zhǔn)確。同時(shí)，參保居民要堅(jiān)持社區(qū)首診制度，合理就醫(yī)。
在社保卡丟失補(bǔ)換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報(bào)銷(xiāo)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用也將通過(guò)信息系統(tǒng)上傳。
如參保居民需查詢(xún)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)明細(xì)，可到戶(hù)籍所在地的社保所查詢(xún)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況。
